Perfusione Ipertermica Antiblastica
Pubblicato il 08. ott, 2009 da Dario Petraroia in Oncologia
La presenza di una carcinosi peritoneale è quasi sempre stata considerata condizione di inoperabilità e segno prognostico infausto. In letteratura la sopravvivenza dei pazienti con carcinosi peritoneale da tumore Gastrointestinale è stimata intorno ai 6 mesi, con pochissimi casi che rispondono alla chemioterapia e che raggiungono l’anno di vita.
Tuttavia questa condizione estremamente avanzata, quando è unica manifestazione di metastatizzazione, può essere considerata situazione in cui la neoplasia anche se diffusa macroscopicamente e/o microscopicamente a tappeto sulla sierosa.
La Perfusione Peritoneale è una moderna metodica che partendo dagli stessi principi della “perfusione degli arti”, facendo circolare nella cavità peritoneale soluzione elettrolitica a 45° con alte concentrazioni di un citostatico che non viene riassorbito dal peritoneo stesso, ottiene il controllo delle localizzazioni intraperitoneali di dimensioni minori al centimetro
Il razionale di questo tipo di perfusione è rappresentato dalla possibilità di poter considerare la cavità peritoneale come una regione ben delimitata grazie alla presenza di una barriera peritoneo – plasmatica che impedisce ad alcuni farmaci antineoplastici di raggiungere il circolo sistemico. L’ipertermia è poi elemento caratterizzante di grande significato in quanto dovrebbe riuscire a rendere più efficaci e selettivi i farmaci in perfusione migliorandone inoltre la profondità di penetrazione nel tessuto neoplastico .
La metodica di perfusione da Noi adottata e quella cosidetta “semichiusa”, derivata da quella proposta da Sugarbacker. Terminata la Citoriduzione Chirurgica, mentre si inizia a raffreddare il paziente per permettergli di sopportare meglio l’ipertermia della cavità addominale senza raggiungere temperature corporee elevate, vengono posti 5 tubi di drenaggio nell’addome.
Per creare una cavità addominale perfondibile si sospende la cute dell’incisione ad un divaricatore “autostatico” ancorato sul lettino operatorio ed il cui ovale è posto c.ca 10 centimetri al di sopra del paziente.(Fig 5) La metodica è stata pubblicata sul J Surg Oncol, (82:138-140, 2003 )
I tubi di drenaggio sono quindi connessi ad un sistema di perfusione costituito da due pompe, una per aspirare ed una per infondere, connesse attraverso un reservoir che fa da “regolatore di livello”. Lo scambiatore di calore , inserito dopo la pompa di infusione e quindi prima dei tubi di ingresso nell’addome, riscalda il perfusato a c.ca 43,5° Le due pompe mantengono un flusso di c.ca 1500ml/min in maniera da ottenere una buona omogeneità delle temperature intraperitoneali intorno a 42°.La temperatura è un fattore particolarmente critico dato che oltre i 44° si hanno dei ritardi di guarigione delle anastomosi intestinali e che temperature troppo basse diminuiscono in maniera drammatica l’attività dei farmaci perfusi ed è anche per questo che la mano dell’operatore agita in continuazione il liquido nella cavità addominale, Vengono monitorizzate 5 temperature intraperitoneali, le temperature di ingresso e di uscita del perfusato.
La Perfusione Peritoneale . è veramente efficace solo se preceduta da una chirurgia citoriduttiva molto aggressiva che abbia lasciato nodi singoli di carcinomatosi di dimensioni inferiori a 2,5 mm. L’atto chirurgico diventa quindi parte integrante e fondamentale del trattamento delle carcinosi peritonealio. Si comprende come grazie ad una chirurgia molto aggressiva affiancata al trattamento perfusionale, si possano ottenere speranze di sopravvivenza con buona qualità di vita in pazienti altrimenti non curabili con alcuna altra terapia. Per tale motivo sono state codificate delle tecniche chirurgiche di aggressione “centripeta” del tumore, dette tecniche di peritonectomia, che permettonodi asportare la neoplasia con il peritoneo invaso circostante.