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Sostituibilità farmaci generici

Dario Petraroia — Mon, 12 Oct 2009 16:11:45 +0000

È ormai prassi comune nella spedizione delle ricette in farmacia la sostituzione del farmaco “blasonato” con farmaci equivalenti, i famosi generici.
Per motivi prettamente economici il ministero delle finanze ha spinto (e continua a farlo) affinché il maggior numero possibile di farmaci ”originali” sia sostituito con il rispettivo generico,da una parte spingendo i medici a prescriverli,dall’altra obbligando i farmacisti a proporre il cambio del prodotto con uno equivalente, più economico per il paziente ma sopratutto per il SSN.
Tuttavia nonostante l’enorme mole di studi che vengono effettuati su di un farmaco sia pur equivalente prima dell’immissione in commercio, bisogna fare alcune considerazioni, puramente tecniche, che però hanno dei risvolti molto importanti.
Prima della produzione di un farmaco generico vengono studiate le caratteristiche farmacocinetiche della formulazione;il principio attivo è lasciato in disparte poiché tutti gli studi sulla tossicità,dose letale e dose efficace sono stati già realizzati ed approvati per immettere in commercio il prodotto “originale”;quindi alla ditta produttrice del generico non resta altro che dimostrare che la formulazione da immettere in commercio rilasci nell’organismo una quantità molto simile all’originale di principio attivo.
Per molto simile si intende un valore tra l’80 ed il 120% dell’originale: in pratica se la formulazione del generico a parità di quantità di principio attivo rispetto all’originale rilascia l’80% di quello che viene rilasciato dall’originale il farmaco generico ottiene l’autorizzazione all’immissione in commercio(AIC);se questo valore è minore non la ottiene poiché il gap di biodisponibilità viene considerato eccessivo.
Stesso discorso viene fatto per valori fino al 125%;un bravo formulatore sfruttando gli eccipienti messi a disposizione dalla ditta e dal mercato può essere in grado di superare la formulazione “originale” ed in pratica di aumentare la biodisponibilità del principio attivo.
In patologie quali infezioni batteriche curabili con comunissimi antibiotici la differenza tra una biodisponibilità dell’80 e 125% in molti casi è trascurabile,di conseguenza è abbastanza sicura la sostituzione di un farmaco “originale” con un equivalente o di un equivalente con un altro equivalente di un’altra ditta.
Essendo questo un sito per gli addetti ai lavori è inutile evidenziare che diversa è invece la situazione per quel che riguarda patologie croniche tipiche dell’apparato cardiocircolatorio; un classico soggetto iperteso da dieci anni che per dieci anni ha preso sempre lo stesso beta bloccante ha un organismo che ormai si è “abituato” a quella concentrazione di quel principio attivo,qualunque piccola variazione con molta probabilità porta a modifiche del quadro clinico del paziente.
In questa situazione il cambio del farmaco originale con il generico (che ripeto il farmacista è obbligato a proporre ed il medico di base è pressato a prescrivere) può provocare delle variazioni più o meno importanti;le stesse variazioni che noi otterremmo se anziché somministrare 100 mg di p.attivo ne somministrassimo 80 o 125.
Tuttavia per l’OMS questa variazione risulta accettabile se paragonata ai miliardi di euro risparmiati dai singoli stati;il discorso diventa più complicato se però la sostituzione avviene tra 2 generici,il generico A(formulato in modo da avere una biodisponibilità dell’80%) ed il generico B(con biodisponibilità del 125%).
In questo caso l’iperteso di prima si troverebbe a prendere il beta bloccante “originale” per i famosi dieci anni,successivamente il medico o il farmacista consigliano di cambiare il farmaco con un generico,il paziente accetta e prende il generico B,passando quindi da una dose del 100% ad una dose del 125%(variazione ammessa dall’OMS),dopo pochi giorni il paziente si trova casualmente trova sprovvisto del suo farmaco e per un qualsiasi motivo (diversa farmacia o diverso medico prescrittore) gli viene dispensato il generico A,non sono io a dover spiegare a voi addetti ai lavori gli effetti di un repentino abbassamento (dal 125 all’80%)della dose somministrata di un farmaco importante come un beta bloccante ed in cardiologia gli esempi potrebbero essere molti altri.
Negli stati uniti la FDA ha pubblicato delle liste in cui sono accuratamente descritte le sostituzioni (generico-generico) possibili da quelle vietate in modo da evitare il dimezzamento della dose che in pratica è avvenuto nel paziente di prima,in Italia abbiamo ancora questa pericolosa lacuna che nonostante le rassicurazioni del ministero continua ad essere una problematica importante.

di: DOTTOR MICHELE PAOLO

Farmaci Vasoattivi: Cosa Usare

Dario Petraroia — Sat, 10 Oct 2009 16:55:58 +0000

Sono stati condotti numerosi studi clinici sull’efficacia dei farmaci antipiastrinici, praticamente in tutte le situazioni cliniche nelle quali il rischio trombotico riveste un ruolo patogenetico preminente: profilassi secondarie delle malattie cardiovascolari (IMA, angina instabile, occlusione di by-pass coronarico), profilassi delle malattie cerebrovascolari (compresa la tromboembolia da fibrillazione atriale), profilassi delle arteriopatie periferiche.
È stata studiata in Prevenzione Primaria solo l’Aspirina (300 mg/die). Esistono 2 studi importanti:
- studio americano su 22.000 medici volontari sani di 40 – 80 anni senza precedenti vascolari
- studio inglese su 5.100 medici
La metanalisi dei 2 studi mostra che l’aspirina pare essere efficace (<30%) nella prevenzione dell’IMA ma non degli eventi cerebrovascolari.
Studi di Prevenzione Secondaria:
Nella prevenzione secondaria gli antiaggreganti piastrinici hanno dato prova di chiara efficacia in tutti i quadri a rischio trombotico sopra elencati.
La più recente metanalisi dei vari studi clinici in merito (circa 100.000 pz. reclutati) ha evidenziato una riduzione media del 25% delle recidive cerebrovascolari.
I farmaci possono essere distinti nei seguenti gruppi:
1) quelli che hanno azione prevalente sulla parete capillare, riducendone la permeabilità; questi sono ovviamente più indicati quando prevalgono le lesioni di natura edematoso-essudativo (più spesso localizzate a livello maculare);
2) quelli che agiscono sulle proteine plasmatiche e sugli elementi figurati del sangue aumentando la fluidità di quest’ultimo; questi farmaci trovano indicazione quando la retinopatia presenta caratteri prevalentemente ischemici;
3) quelli che presentano effetti terapeutici diversi.

Quale antiaggregante scegliere?
La difficoltà nella valutazione dell’efficacia clinica dei vari principi attivi nel trattamento delle vasculopatie in ambito oftalmologico ed in particolare della retinopatia diabetica dipende da:
- numerosità di campioni ridotta
- periodo di tempo troppo breve d’osservazione
- mancanza di validi sistemi per quantificare i dati iniziali della malattia.

Pertanto, ci si deve riferire a dati relativi ad altre patologie circolatorie.
D’altro canto l’efficacia antitrombotica di un prodotto in un contesto clinico ben determinato non può essere automaticamente applicata ad altre situazioni patologiche; buona norma non generalizzare e non trarre conclusioni affrettate su un nuovo prodotto fino a che esso non sia stato sperimentato su larga scala ed in tutte le situazioni cliniche in cui può trovare impiego.

Come considerazioni generali:
- attenzione ai fattori di rischio, controllo della PAO e diabete e dismetabolismo;
- attenzione a non determinare ipotensione, anche valutando la terapia già in corso (attenzione ai vasodilatatori);
- utilizzare i farmaci con un presupposto razionale fisiopatologico, supportati da studi clinici di sostegno, al costo terapeutico più basso (minori effetti collaterali, minore spesa).

Vediamo nei dettagli i principali farmaci:

ACIDO ACETILSALICILICO: è quello con l’attività antitrombotica meglio documentata; inattiva irreversibilmente l’enzima ciclossigenasi delle piastrine e interrompe, quindi, la conversione dell’acido arachidonico a prostaglandina G2 tappa indispensabile verso la produzione di trombossano A2 induttore dell’aggregazione. Inattiva anche la ciclossigenasi endoteliale bloccando la produzione di prostaciclina, forte antiaggregante, ma l’effetto è meno importante. L’endotelio è cellula nucleata, a differenza delle piastrine, e ripristina subito la produzione di prostaciclina. Da ciò si deduce che l’effetto dell’ASA è dose dipendente: dosi molto basse del farmaco (100 - 300 mg/die) inibiscono adeguatamente la produzione piastrinica di trombossano A2, con effetti minimi sulla produzione endoteliale di prostaciclina (effetto di I passaggio portale). Gli effetti indesiderati sono soprattutto a livello gastrointestinale, di solito dose-dipendenti; gli schemi posologici consigliati sono in genere ben tollerati. L’uso di formulazioni gastroprotette, inoltre, migliora la tollerabilità . Altro possibile effetto dose dipendente è l’allergia all’ASA (asma, orticaria, choc).
SULFINPIRAZONE: effetti simili all’ASA ma inattivazione reversibile della ciclossigenasi, quindi azione più debole. Effetti indesiderati: intolleranza gastrica dose dipendente, allergie dose dipendente.
INDOBUFENE: è inibitore reversibile della ciclossigenasi, efficacia non rilevante. Effetti indesiderati: intolleranza gastrica importante.
DIPIRIDAMOLO: potenzia e rilascio della prostaciclina dell’endotelio vasale, blando vasodilatatore; efficacia non rilevante, in associazione all’ASA. Effetti collaterali: cefalee, eruzioni cutanee.
PICOTAMIDE: antagonizza con i recettori piastrinici del trombossano, non interferisce con la sintesi della prostaglandina. Efficacia non ben documentata; ben tollerata.
TRAPIDIL: attiva la produzione di prostaciclina; efficaci non ben documentata. Reazioni di ipersensibilità individuale.
TICLOPIDINA: effetto antiaggregante di notevole entità; aumenta la produzione di prostaciclina dell’endotelio e la sensibilità dei recettori piastrinici alla prostaciclina stessa. Pur bloccando l’aggregazione non modifica il metabolismo dell’ac . arachidonico. Effetti collaterali : ben tollerato a livello gastrico, può produrre però grave leucopenia (3% revers.) o agranulocitosi (1% irrev.). Effetto completo dopo 15 gg; controllo emocromo x 3 mesi ogni 15 gg; è di 2° scelta.
PENTOSSIFILLINA: riduce la viscosità ematica
- aumentando la deformabilità dei GR
- inibendo l’aggregazione piastrinica. Efficacia documentata da numerosi studi clinici, soprattutto a livello di circolo periferico. Approvata FDA come I scelta nelle arteriopatie periferiche.
MESOGLICANO: esplica la sua attività farmacologica a livello endoteliale e mantenendo l’elettronegatività di superficie inibisce l’adesione piastrinica, attiva l’antitrombina III e blocca l’aggregazione; stimola l’attivatore tissutale del plasminogeno e attiva la fibrinolisi; mantiene la permeabilità selettiva dell’endotelio con attività antiedemigena; ha un’azione specifica sul microcircolo non viziata da effetti vasodilatatori e da conseguenti fenomeni di "furto".
SULODEXIDE: attiva la liproteinlipasi di parete, diminuisce il deposito di lipidi.
CALCIEPARINA: l’equilibrio coagulativo è mantenuto grazie a meccanismi attivi (antitrombina III e proteina C reattiva) che continuamente rimuovono fattori procoagulanti (trombina, fattore Xia, fattore Xa). La eparina, così come l’eparansolfato, ha altra affinità per l’antitrombina III attivandola, sia a livello endoteliale (bassa dose) sia a livello plasmatico (alto dosaggio). Eparina sodica per via endovenosa: effetto anticoagulante nell’acuto. Eparina calcica per via sottocutanea: effetto antitrombotico nel cronico. Lo scopo di essa è esaltare l’attività antitrombotica riducendo contemporaneamente l’attività proemorragica. Tutti i tipi di terapia eparinica necessitano di monitoraggio INR. Effetti collaterali: principalmente di carattere emorragico; rare reazioni di ipersensibilità.
Nel caso di emorragie in corso di trattamento è sufficiente sospendere il farmaco; nei casi più gravi solfato di protamina 1 mg. Ogni 100 unità. Uso promettente per la terapia domiciliare e lungo termine delle eparine a basso peso molecolare (unica somministrazione però costo elevato).
DEFIBROTIDE: interferisce sul metabolismo dell’acido arachidonico promuovendo la prostaciclina PGI 2, studi clinici in corso, costo elevato.
BUFLOMEDIL: ha effetto vasodilatatori e blando antiaggregante e blando emoreolitico.
VINCAMINA: principale alcaloide della Vinca Minor è in grado di migliorare selettivamente la perfusione ematica cerebrale e, quindi, anche oculare, tale da consentire una ridistribuzione del flusso a favore della zona meno perfusa, inoltre interviene sul metabolismo neuronale migliorando l’utilizzazione di glucosio e ossigeno; modificherebbe anche il contenuto delle amine cerebrali (inibizione delle fosfodiesterasi).
NICERGOLINA: svolge molteplici azioni: emoreologica, antiaggregante piastrinica, vasodilatatrice (d bloccante) ma soprattutto determina in modo peculiare un blocco della neuroeccitazione degenerativa.
Studi preliminari sono in corso per documentare gli effetti clinici di tale farmaco nelle ischemie retiniche.
Prospettive future:
CLOPIDOGREL: è un nuovo farmaco antiaggregante simile alla ticlopidina, studio clinico (capre) ne ha evidenziato l’elevata efficacia e la buona tollerabilità.

PER CONCLUDERE:
1) attenzione ai fattori di rischio, controllo della PAO, diabete, dismetabolismo;
2) attenzione a non determinare ipotensione, anche valutando la terapia già in corso (attenzione ai vasodilatatori) ;
3) utilizzare i farmaci con un presupposto razionale fisiopatologico, supportati da studi clinici di
sostegno, al costo terapeutico più basso (minori effetti collaterali, minore spesa).

FARMACI CHE AUMENTANO LA FLUIDITÀ DEL SANGUE

a) che diminuiscono la aggregabilità piastrinica
ASA Aspirinetta 100, Ascriptin 1 cp/die lire 170 / die
sulfinpirazone Enturen 400 mg 1 x 2/die lire 1800 / die
indobufene Ibustrin 200 mg 1 x 2/die lire 2060/die
dipiridamolo Persantin R 1 x 2/die lire 1050/die
picotamide Plactidil 1 x 2/die lire 2100/die
trapidil Travisco 1 x 2/die lire 2100/die
ticlodipina Tiklid 1 cp/die lire 800/die
ciclomicrene Proendotel 100 mg 1 x 2/die lire 3100/die
calcieparina Calciparina, Ecafast 0,2 1 x 3/die lire 900/die
defibrotide Noravid, Prociclide 400 1 x 2/die lire 5150/die
mesoglicano Prisma, Perclar 1 x 2/die lire 2800/die
sulodexide Vessel due 1 x 2/die lire 2400/die

b) che aumentano la fluidità del sangue (emoreologici)
pentossifillina Trental 400 1 x 3/die lire 1400/die
dobesilato di calcio Doxium 500 1 x 2/die lire 1000/die

FARMACI CHE DIMINUISCONO LA PERMEABILITA’ DI BARRIERA
mesoglicano Prisma 1 x 2/die lire 2800/die
vincamina Vraap 30 mg 1 x 2/die lire 1185/die
vinburnina Eburnal 60 mg 1 x 2/die lire 2750/die
anticianosidi Mirtilene forte, Alcodin 1 x 2/die lire 1600/die
cromocarb Arvenum, Daflon 500 1 x 2/die lire 1400/die

FARMACI CON ALTRO MECCANISMO
a) vasodilatatori:
- calcio antagonisti:
nimodipina Nimotop 1 x 3/die lire 2400/die
buflomedil Buflan R 1 x 3/die lire 1100/die

b) metabolico attivi:

nicergolina
Cebran 1 x 2/die lire 1100/die

Tabella riassuntiva dei farmaci vasoattivi
(in neretto farmaci con maggior documentazione ed efficacia clinica )
Aspirina alone (mg daily)
Antiplatelet regimen N° of trials With data % odds reduction (SD)
Aspirina (500-1500) 30 21% (4)
Aspirina (160-325) 12 28% (3)
Aspirina (<160) (mostly 75-150) 7 26% (11)

Six other regimens:
Aspirina + Dip 34 28% (5)
Aspirina + Sulph 2 30% (20)
Dipyridamole 10 23% (14)
Sulphinpyrazone 17 20% (8)

NB: studi internazionali in doppio cieco su IMA (infarto miocardico), stroke o morte vascolare:
totale 142 > riduzione globale del 27% con l’uso di antiaggreganti.

Scompenso Cardiaco e Polmonare: 2 ECMO Per 10 Centri Di Riferimento In Lombardia

Dario Petraroia — Sat, 10 Oct 2009 15:31:06 +0000

Entro poche settimane ognuno dei 10 Centri di Riferimento regionale (5 per il trattamento della sindrome da insufficienza respiratoria acuta grave e 5 unità operative di cardiochirurgia) avrà a disposizione due apparecchiature (una fissa e una per il trasporto) per l’ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation). Si tratta di strumenti, delle dimensione di un trolley da viaggio, che permettono di fronteggiare gravissimi scompensi cardiaci e polmonari supplendo quindi alle funzioni di organi seriamente compromessi.
E’ quanto prevede una delibera approvata dalla Giunta regionale, su proposta dell’assessore alla Sanità, Luciano Bresciani.
La dotazione di questi apparecchi per i centri lombardi era stata preannunciata dal presidente della Regione Lombardia, Roberto Formigoni, lo scorso 25 agosto, in occasione della presentazione dell’intervento, il primo che ricordi la letteratura medica, effettuato nella notte fra il 19 e il 20 agosto al Policlinico San Matteo di Pavia su un paziente di 49 anni (ricoverato dal 5 dello stesso mese al San Gerardo di Monza) cui sono stati trapiantati in blocco cuore e polmoni dopo l’applicazione (sempre al San Gerardo) dell’ECMO.

“Le apparecchiature per l’ECMO – dichiarano Formigoni e Bresciani – sono nuovissime e all’avanguardia. Grazie al loro utilizzo anche per il trasporto, possono contribuire a salvare numerose vite”.
“La possibilità di ampliare l’utilizzo di questa tecnologia ad altri ospedali in tempi brevissimi e nei prossimi mesi ad almeno un centro per ogni provincia – aggiungono Formigoni e Bresciani – permette alla sanità lombarda di compiere un altro importante passo nel percorso di miglioramento continuo della qualità delle cure. Un percorso che ha già portato all’eccellenza delle nostre strutture ma che non si arresta mai”.

La disponibilità di queste 20 nuove apparecchiature, il cui acquisto sarà curato dal San Matteo di Pavia grazie ad un finanziamento regionale di 1.650.000 euro, potrà dare anche un contributo per fronteggiare l’eventuale aumento di casi di insufficienza respiratoria acuta grave, legati al virus influenzale A/H1N1 (circa 20 i casi potenziali stimati in Lombardia). Lo scorso mese di agosto, ad esempio, il trasferimento del paziente colpito da influenza A/H1N1 dall’Ospedale di Parma al San Gerardo di Monza era stato possibile esclusivamente grazie all’utilizzo della macchina per l’ECMO.
Contestualmente all’arrivo degli apparecchi, saranno avviati percorsi di formazione per il personale sanitario dedicato al loro utilizzo.

“L’arrivo dell’influenza A/H1N1 – spiegano Formigoni e Bresciani – non desta nessuna particolare preoccupazione. Si tratta di una patologia meno grave della normale influenza stagionale, che va curata a casa consultando il proprio medico di famiglia ed evitando il Pronto Soccorso che potrebbe essere l’incubatore dei virus dell’influenza A/H1N1. L’attivazione del Piano lombardo per fronteggiare questa malattia, così come l’acquisto e l’utilizzo di questi nuovi macchinari, sono misure che ci permettono di dare le massime garanzie e sicurezze ai nostri cittadini”.

I Centri di Riferimento regionale per pazienti affetti da grave insufficienza respiratoria acuta sono:
- AO Ospedale San Gerardo dei Tintori di Monza
- Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia
- Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena di Milano
- IRCCS Fondazione Centro San Raffaele del Monte Tabor di Milano
- AO Ospedali Riuniti Bergamo (con particolare specificità per i pazienti in età pediatrica).

Le cardiochirurgie cui saranno assegnate le apparecchiature per l’ECMO son invece in questi ospedali:
- AO Spedali Civili di Brescia
- AO Ospedale di Circolo di Lecco
- AO Luigi Sacco di Milano
- AO Circolo e Fondazione Macchi di Varese
- AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano

Questi 10 Centri di Riferimento fanno parte di una più ampia “Rete regionale delle terapie intensive per la gestione della sindrome da insufficienza respiratoria acuta grave”. Si tratta di strutture dotate di terapia intensiva che vengono contattate come riferimento territoriale per trattare i casi che non richiedono verosimilmente l’utilizzo dell’ECMO.

Fonte: Salutedomani.com

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Dario Petraroia — Sat, 10 Oct 2009 09:56:52 +0000

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Cadioanestesia Articolo1

Dario Petraroia — Sat, 10 Oct 2009 09:39:39 +0000

Negli ultimi decenni, la figura altamente specializzata del cardioanestesista si è delineata sempre più chiaramente e le sue competenze specifiche si sono notevolmente ampliate nella pratica clinica quotidiana – basti pensare, ad esempio, all’acquisizione della metodica ecocardiografica transesofagea fra gli strumenti di monitoraggio intraoperatorio, quando non di diagnosi, affidata ai cardioanestesisti nel 73% dei centri già nel 2003. La cardioanestesia ha assunto le caratteristiche di una ultra specializzazione che si avvale dell’operarato di anestesisti rianimatori con una formazione culturale e tecnica finalizzata ad ottimizzare la gestione delle problematiche del tutto particolari del paziente cardiochirurgico durante tutto il periodo perioperatorio, dalla preparazione all’intervento chirurgico all’assistenza in sala operatoria e poi in terapia intensiva. Affermare che i progressi della cardioanestesia abbiano portato ad una importante riduzione della morbidità e della mortalità in chirurgia cardiaca, come d’altronde in tutte le specialità chirurgiche – ma questo è uno degli aspetti più semplici della storia dell’anestesiologia – è ormai ridondante. Come ha ricordato il Prof. Valfrè, allora presidente della SICC, nel corso di questi ultimi decenni così importanti per la chirurgia cardiaca in Italia, i cardioanestesisti sono stati “indispensabili e immancabili compagni di viaggio”. E se lo ha detto un chirurgo…
L’anestesia per la cardiochirurgia è stimolante, mentalmente impegnativa ed emotivamente gratificante. Una gestione clinica idonea richiede una conoscenza approfondita e dettagliata della fisiologia e della fisiopatologia cardiaca, nonché della farmacologia dei farmaci anestetici, vasoattivi e cardioattivi e una familiarità con le alterazioni fisiopatologiche secondarie al bypass cardiopolmonare ed alle procedure chirurgiche stesse.

Nuovo cuore artificiale Low cost

Dario Petraroia — Sat, 10 Oct 2009 09:24:21 +0000

Potrebbe essere sperimentato entro un anno e mezzo nell’uomo il primo cuore artificiale economico, che imita il cuore super-resistente degli scarafaggi. E’ stato messo a punto in India, dove stanno dando risultati incoraggianti i primi test sulle capre. Con i suoi 13 ventricoli, il cuore dello scarafaggio è un modello di robustezza e resistenza: così l’ingegnere biomedico Sujoy Guha, dell’Istituto indiano di tecnologia a Kharagpur, ha deciso di imitarlo, riferisce l’edizione online del Times.

Il costo stimato del dispositivo, intorno a 2.500 dollari, è inoltre decisamente inferiore ai 50.000 dollari per un cuore artificiale di tipo tradizionale grazie ai finanziamenti governativi ricevuti dal gruppo di ricerca. Anziché imitare il cuore umano, dove solo il ventricolo sinistro agisce da pompa, il cuore che imita quello dello scarafaggio non scarica l’intero lavoro su un unico elemento (per non sottoporlo a un rischioso stress) ma lo distribuisce su cinque ventricoli. In questo modo, secondo Guha, si evitano anche gli improvvisi picchi di pressione che possono provocare i cuori artificiali di tipo tradizionale, accompagnati dal rischio della formazione di trombi e che impongono l’uso di farmaci anticoagulanti. Il prototipo del cuore a cinque ventricoli è in titanio e plastica, alimentato da batterie ricaricabili all’esterno dell’organismo. Se i test sull’uomo daranno risultati positivi, secondo Guha il nuovo cuore artificiale potrà essere realizzato nell’arco di cinque anni.
Fonte:ansa

Chirurgia Toracica

Dario Petraroia — Fri, 09 Oct 2009 15:56:54 +0000

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CHIRURGIA carotidea

Dario Petraroia — Thu, 08 Oct 2009 09:37:32 +0000

CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina CHIRURGIA carotidea, articolo di prova generale prima pagina

Perfusione Ipertermica Antiblastica

Dario Petraroia — Thu, 08 Oct 2009 09:34:43 +0000

La presenza di una carcinosi peritoneale è quasi sempre stata considerata condizione di inoperabilità e segno prognostico infausto. In letteratura la sopravvivenza dei pazienti con carcinosi peritoneale da tumore Gastrointestinale è stimata intorno ai 6 mesi, con pochissimi casi che rispondono alla chemioterapia e che raggiungono l’anno di vita.
Tuttavia questa condizione estremamente avanzata, quando è unica manifestazione di metastatizzazione, può essere considerata situazione in cui la neoplasia anche se diffusa macroscopicamente e/o microscopicamente a tappeto sulla sierosa.
La Perfusione Peritoneale è una moderna metodica che partendo dagli stessi principi della “perfusione degli arti”, facendo circolare nella cavità peritoneale soluzione elettrolitica a 45° con alte concentrazioni di un citostatico che non viene riassorbito dal peritoneo stesso, ottiene il controllo delle localizzazioni intraperitoneali di dimensioni minori al centimetro
Il razionale di questo tipo di perfusione è rappresentato dalla possibilità di poter considerare la cavità peritoneale come una regione ben delimitata grazie alla presenza di una barriera peritoneo – plasmatica che impedisce ad alcuni farmaci antineoplastici di raggiungere il circolo sistemico. L’ipertermia è poi elemento caratterizzante di grande significato in quanto dovrebbe riuscire a rendere più efficaci e selettivi i farmaci in perfusione migliorandone inoltre la profondità di penetrazione nel tessuto neoplastico .
La metodica di perfusione da Noi adottata e quella cosidetta “semichiusa”, derivata da quella proposta da Sugarbacker. Terminata la Citoriduzione Chirurgica, mentre si inizia a raffreddare il paziente per permettergli di sopportare meglio l’ipertermia della cavità addominale senza raggiungere temperature corporee elevate, vengono posti 5 tubi di drenaggio nell’addome.
Per creare una cavità addominale perfondibile si sospende la cute dell’incisione ad un divaricatore “autostatico” ancorato sul lettino operatorio ed il cui ovale è posto c.ca 10 centimetri al di sopra del paziente.(Fig 5) La metodica è stata pubblicata sul J Surg Oncol, (82:138-140, 2003 )

I tubi di drenaggio sono quindi connessi ad un sistema di perfusione costituito da due pompe, una per aspirare ed una per infondere, connesse attraverso un reservoir che fa da “regolatore di livello”. Lo scambiatore di calore , inserito dopo la pompa di infusione e quindi prima dei tubi di ingresso nell’addome, riscalda il perfusato a c.ca 43,5° Le due pompe mantengono un flusso di c.ca 1500ml/min in maniera da ottenere una buona omogeneità delle temperature intraperitoneali intorno a 42°.La temperatura è un fattore particolarmente critico dato che oltre i 44° si hanno dei ritardi di guarigione delle anastomosi intestinali e che temperature troppo basse diminuiscono in maniera drammatica l’attività dei farmaci perfusi ed è anche per questo che la mano dell’operatore agita in continuazione il liquido nella cavità addominale, Vengono monitorizzate 5 temperature intraperitoneali, le temperature di ingresso e di uscita del perfusato.
La Perfusione Peritoneale . è veramente efficace solo se preceduta da una chirurgia citoriduttiva molto aggressiva che abbia lasciato nodi singoli di carcinomatosi di dimensioni inferiori a 2,5 mm. L’atto chirurgico diventa quindi parte integrante e fondamentale del trattamento delle carcinosi peritonealio. Si comprende come grazie ad una chirurgia molto aggressiva affiancata al trattamento perfusionale, si possano ottenere speranze di sopravvivenza con buona qualità di vita in pazienti altrimenti non curabili con alcuna altra terapia. Per tale motivo sono state codificate delle tecniche chirurgiche di aggressione “centripeta” del tumore, dette tecniche di peritonectomia, che permettonodi asportare la neoplasia con il peritoneo invaso circostante.

Reimpariamo ad ascoltare il malato

Dario Petraroia — Thu, 08 Oct 2009 09:12:40 +0000

Otto medici nei guai al Regina Margherita, due indagati a Villa Maria Pia, sospetti su un intervento chirurgico risultato fatale al San Luigi di Orbassano, due cardiochirurghi sotto inchiesta alle Molinette.

Professor Salizzoni, che cosa succede in ospedale? Perché tutti questi errori?
«Io non credo che si facciano più errori di una volta. Penso semplicemente che oggi si scoprano più facilmente e quindi facciano notizia. Li scoprono sia la magistratura, sia i medici stessi, che hanno strumenti più sofisticati per osservare gli esiti di un’operazione o di una terapia».

Sembra un paradosso: da un lato avete a disposizione strumenti di diagnosi e cura sempre più precisi, ma questo non vi mette al riparo da errori che a volte appaiono addirittura clamorosi.
«Bisogna distinguere. Ci sono errori di diagnosi ed errori nel trattamento. Si pensa, sbagliando, che sia sufficiente osservare una Tac o una radiografia per avere un responso sicuro. Ogni diagnosi, invece, è fatta anche di interpretazione del medico; è lui che fa le deduzioni, che trae le conclusioni osservando l’esame».

Errare è umano, vuol dire?
«Voglio dire che errori ce ne sono stati in passato e ce ne saranno in futuro, sempre. E’ che una volta non venivano riconosciuti. E’ importante che lo comprenda chi pensa che la medicina, con tutti i macchinari oggi a disposizione, possa fare sempre miracoli. Ne facciamo parecchi, mi creda».

Ma?
«Ma se da un lato possiamo intervenire di più, d’altro canto le procedure sono sempre più complesse, i pazienti che siamo in grado di trattare sempre più anziani e spesso più malmessi. Fino a pochi anni fa, dopo gli 80 anni di età, non si operava nessuno: oggi si operano persone quasi novantenni con un tumore all’esofago e quattro by-pass. Ovvio che ci siano rischi in più, ma le complicazioni sono inferiori alla mortalità che ci sarebbe senza intervenire e senza rischiare. Invece accade che ci siano medici accusati per aver osato troppo, e altri medici che al contrario finiscono nei guai perché non hanno osato abbastanza. Non è facile decidere, ma io ritengo che un medico debba sempre assumersi la propria responsabilità nello scegliere cosa fare. Il progresso in medicina è sostanziale, non se ne può fare a meno».

Progresso tecnologico, intende?
«Questo è il punto. Oggi vediamo referti di esami tecnologicamente avanzati, ma a volte non siamo in grado di mettere insieme le cose, i tasselli. Non c’è più il buonsenso di appoggiare una mano sulla pancia di un paziente e chiedere “Dove le fa male?”. Qui sta l’errore originario».

Eppure ci sono suoi colleghi che sostengono di essere ormai preda quotidiana del burn-out, e quindi quotidianamente a rischio errori. Esagerano?
«Sono spesso le parole di chi è coinvolto in vicende giudiziarie. E’ chiaro che lavorare con la paura di sbagliare, sotto pressione continua, non aiuta. Ma non bisogna aver paura. La medicina difensiva viene propagandata a dismisura. Bisognerebbe piuttosto saper parlare di più e meglio con i malati e con i loro parenti».

E’ questo il motivo per cui nascono tanti contenziosi, accuse, inchieste, cause penali e civili?
«C’è una tendenza a chiedere sempre più spesso un risarcimento, anche di fronte a un dubbio. Nel dubbio, si agisce contro il medico. Troppe volte, poi, le assicurazioni degli ospedali pur di non andare incontro a un giudizio acconsentono a risarcimenti che sono
FONTE: lastampa.it