Qual è allora la novità del ticagrelor e l’interesse per lo studio PLATO? Il ticagrelor rappresenta il capostipite di una nuova classe di inibitori diretti del P2Y12 che – diversamente dalle tienopiridine – non richiedono attivazione metabolica da parte del fegato. Inoltre, diversamente dal clopidogrel e dal prasugrel che si legano in maniera covalente e inattivano permanentemente il P2Y12, il ticagrelor si lega reversibilmente allo stesso recettore con una rapida cinetica on/off. Poiché il ticagrelor non previene il legame dell’ADP al suo recettore piastrinico, si ipotizza che agisca inibendo la modificazione conformazionale del recettore e l’attivazione della proteina G indotta dal legame dell’ADP, bloccando il recettore in uno stato inattivo e inibendo il signaling dell’ADP. Nello studio PLATO, il ticagrelor è stato confrontato in maniera randomizzata con il clopidogrel, entrambi aggiunti a un regime standard di aspirina a basse dosi (75-100 mg/die, consentendo l’utilizzo di 325 mg/die per 6 mesi dopo l’inserimento di stent per tenere conto delle linee guida americane) in 18.624 pazienti con sindromi coronariche acute, con o senza elevazione del tratto ST, arruolati entro 24 ore dall’inizio dei sintomi. L’end-point primario dello studio era rappresentato dal solito composito di morte per cause vascolari, infarto miocardico o ictus cerebrale. Il disegno statistico dello studio era di superiorità: si stimava che fossero necessari 1780 eventi dell’end-point primario per avere un potere statistico del 90% per dimostrare una riduzione relativa del rischio del 13,5% nel gruppo ticagrelor rispetto al gruppo clopidogrel, assumendo un tasso di eventi dell’11% a 12 mesi nel gruppo di controllo. L’end-point primario di sicurezza era rappresentato dal primo verificarsi di qualunque sanguinamento maggiore (compresi quelli legati a eventuali interventi di bypass aorto-coronarico [CABG]). I pazienti reclutati in meno di due anni in 43 Paesi (compresi i Paesi BRIC), avevano un età mediana di 62 anni e una diagnosi all’ingresso d’infarto STEMI in circa il 40% dei casi. Entrambi i gruppi hanno iniziato il farmaco di studio dopo una mediana di circa 11 ore dall’inizio dei sintomi. Nel gruppo del clopidogrel, l’80% dei pazienti ha ricevuto una dose di carico di almeno 300 mg e il 20% di almeno 600 mg, entro 24 ore dalla randomizzazione.

L’end-point primario si è verificato nell’11,7% dei pazienti trattati con clopidogrel e nel 9,8% dei pazienti trattati con ticagrelor (HR=0,84; 95% CI, 0,77-0,92; P<0,001). La differenza negli effetti del trattamento era evidente durante i primi 30 giorni e si manteneva fino a 12 mesi. Esaminando le singole componenti dell’end-point primario, circa il 50% del beneficio del trattamento con ticagrelor era riconducibile ad una riduzione dell’infarto miocardico (5,8% vs 6,9%) e l’altra metà ad una riduzione della mortalità per cause vascolari (4,0% vs 5,1%). L’ictus cerebrale non era significativamente diverso nei due gruppi (1,5% vs 1,3%), con un numero simile di eventi ischemici ma con un apparente eccesso di eventi emorragici e di eziologia sconosciuta nel gruppo ticagrelor. Anche la mortalità totale risultava significativamente ridotta dal ticagrelor rispetto al clopidogrel (4,5% vs 5,9%; HR=0,78; 95% CI, 0,69-0,89; P<0,001). Inoltre, negli 11.289 pazienti che hanno ricevuto uno stent coronarico, la trombosi dello stent risultava ridotta di circa un quarto dal trattamento con ticagrelor.
A fronte di questi benefici, si è registrato un incremento di circa il 20-25% (a seconda delle definizioni adottate) nei sanguinamenti maggiori non correlati a CABG (sanguinamenti “spontanei”), compresi quelli intra-cranici (con un eccesso di sanguinamenti intra-cranici fatali: 11 [0,1%] vs 1 [0,01%], P=0,02). Mettendo insieme questi sanguinamenti maggiori con quelli legati all’intervento di CABG (che, pur interessando il 10% della popolazione studiata, rappresentavano circa 2/3 di tutti i sanguinamenti maggiori), l’end-point primario di sicurezza risultava non significativamente diverso nei due gruppi: 11,6% vs 11,2%, P=0,43. Evidentemente il vantaggio della rapida reversibilità dell’effetto antiaggregante del ticagrelor prima dell’intervento chirurgico premia questo tipo di trattamento nei confronti dei sanguinamenti associati al CABG, mentre la più profonda inibizione del P2Y12 penalizza il ticagrelor nei confronti dei sanguinamenti spontanei.
Sempre sul fronte della sicurezza, il trattamento con ticagrelor raddoppiava la frequenza di dispnea (dal 7,8% al 13,8%) ed aumentava di sei volte la probabilità di dover interrompere il trattamento a causa della dispnea, rispetto al clopidogrel. Le alterazioni elettrocardiografiche (pause ventricolari), già documentate in fase 2, sembravano confinate alla prima settimana di trattamento con ticagrelor e non si accompagnavano ad una maggiore frequenza di sincope o di impianto di pacemaker. Inoltre, i livelli di acido urico e di creatinina nel siero aumentavano in misura significativamente maggiore nel gruppo ticagrelor rispetto al gruppo clopidogrel.
I risultati dello studio PLATO mi sembrano importanti da diverse prospettive. Dal punto di vista meccanicistico, forniscono una conferma importante all’ipotesi che una più profonda inibizione del P2Y12 si traduca in una riduzione del rischio di eventi ischemici, con un prezzo non eccessivo da pagare in termini di complicanze emorragiche; inoltre, dimostrano – per la prima volta – la possibilità di inibire efficacemente la funzione piastrinica attraverso un meccanismo d’azione reversibile. Dal punto di vista clinico stabiliscono che il beneficio di una più intensa inibizione della funzione piastrinica ADP-dipendente si possa tradurre in una riduzione della mortalità e non soltanto dell’infarto non fatale, probabilmente perché il minor numero di morti per cause vascolari non era compensato da un maggior numero di morti per cause emorragiche (come invece si era verificato nello studio TRITON-TIMI38). In che misura questa apparente discrepanza rispetto al confronto prasugrel verso clopidogrel possa riflettere effetti off-target delle tienopiridine sull’emostasi primaria rimane da chiarire. Dal punto di vista del futuro della terapia antitrombotica, i risultati dello studio PLATO fotografano nitidamente il ruolo dell’interazione ADP/P2Y12 nell’emostasi primaria e nell’aterotrombosi, con una visione più accurata di quella fornita dalle tienopiridine, vecchie e nuove. Questo quadro d’insieme sarà utile per disegnare nuove strategie di prevenzione cardiovascolare in aree diverse da quelle studiate nel PLATO.

Carlo Patrono
Istituto di Farmacologia
Università Cattolica del Sacro Cuore
Roma

Il campo di applicazione di queste linee guida è rappresentato da adulti di età superiore a 18 anni con sintomi precedenti o attuali di dolore o fastidio toracico e/o sospetto di sindrome coronarica acuta. Riportiamo un riassunto delle raccomandazioni e degli obiettivi.

Raccomandazioni

Al primo contatto con il sistema sanitario, i pazienti ad alto rischio devono essere identificati in modo rapido e indirizzati ad un dipartimento di emergenza mediante il sistema dell’emergenza sanitaria (911 – 118).

I pazienti in cui i sintomi sono indicativi di una condizione grave necessitano di una valutazione immediata in un’area monitorizzata del dipartimento di emergenza e dell’inizio precoce della terapia, con un elettrocardiogramma immediato, un accesso venoso, l’ossigenoterapia, l’aspirina e altre terapie mediche.

Il triage e la gestione dei pazienti con dolore toracico e angina instabile dovrebbero essere basati su un sistema convalidato di valutazione dei rischi e sulle evidenze cliniche.

I pazienti con sintomi a basso rischio possono essere trattati come pazienti ambulatoriali.

I pazienti a elevato rischio devono essere identificati rapidamente e trattati in un modo tempestivo.

La trombolisi deve essere effettuata entro 30-60 minuti dall’arrivo. L’intervento percutaneo coronarico primario deve essere eseguito entro 90 minuti dall’arrivo e preferibilmente entro 60 minuti.

Raccomandato l’uso dei seguenti farmaci: aspirina e clopidogrel (o clopidogrel solamente in caso di allergia all’aspirina) al ricovero. Evitare il clopidogrel se si prevedono interventi di cardiochirurgia. Uso ove possibile di beta-bloccanti e/o ACE-inibitori, nitrati, statine. Chiarita l’indicazione chirurgica, considerare l’uso precoce di una tienopiridina per coloro nei quali è previsto l’intervento coronarico percutaneo.

Raccomandato l’uso appropriato della riabilitazione cardiaca post-dimissione.
Obiettivi prioritari

Aumentare il successo di un intervento di emergenza per i pazienti con dolore toracico ad alto rischio.

Ridurre al minimo il ritardo per la somministrazione di trombolitici o per l’intervento coronarico percutaneo nei pazienti con infarto miocardico acuto.

Favorire l’inizio tempestivo di un trattamento per ridurre la mortalità postinfartuale nei pazienti con infarto miocardico acuto.

Aumentare la percentuale di pazienti con infarto miocardico acuto, utilizzatori di prodotti del tabacco nell’anno passato, che ricevono informazioni e aiuto sulla cessazione dell’uso del tabacco durante la degenza in ospedale.

Aumentare la percentuale di pazienti con infarto miocardico acuto con adeguati programmi di riabilitazione cardiaca post-dimissione.
Riferimenti

ACS: Chest Pain and Acute Coronary Syndrome, Diagnosis and Treatment of (Guideline)
Released 11/2009

La nostra ricerca ha scoperto che le persone con diabete di tipo 2 e malattia cardiaca hanno una prognosi più favorevole, con una adeguata terapia medica e la gestione dei fattori di rischio, incluso il colesterolo, pressione sanguigna, alti livelli di zucchero nel sangue e il fumo, di quanto si pensasse. Questo va contro le convinzioni comuni tra molti medici che questi pazienti muoiono più frequentemente per cause cardiache e ci dà molta speranza

ha affermato Bernard R. Chaitman, professore di medicina e cardiologo presso la Saint Louis University School of Medicine, autore principale dello studio.

L’obiettivo del Bypass Angioplasty Revasularization Investigation 2 Diabetes è provare ad esaminare quanto le malattie cardiache fossero mortali in individui con diabete di tipo 2, e ha provato ad individuare le migliori opzioni di terapia per questi pazienti, anche se la rivascolarizzazione dell’arteria attraverso una procedura di angioplastica o bypass è necessaria.

2.368 partecipanti allo studio sono stati seguiti per cinque anni. Tutti i partecipanti hanno ricevuto il trattamento consigliato dal proprio medico, così come una terapia medica intensiva, compresi i farmaci per il colesterolo, pressione arteriosa, il diabete, e cambiamenti nello stile di vita, quali la gestione del peso ed il counseling per smettere di fumare.

La ricerca ha rilevato che gli individui con lieve o moderata malattia coronarica, che sono stati curati con la sola terapia medica intensiva, non avevano più probabilità di morire per un problema cardiaco dopo cinque anni rispetto a quelli che avevano anche una procedura di angioplastica, che elimina il blocco delle arterie con l’inserimento di un palloncino nell’arteria. Dopo cinque anni, dal 4 al 5% di questi pazienti è deceduto per un attacco cardiaco o malattia cardiaca connessa.

Per gli individui con malattie cardiache più ampie, tuttavia, la chirurgia di bypass coronarico, in aggiunta alla terapia medica intensiva, riduce sensibilmente il rischio di infarto cardiaco e di decessi correlati. Il 16% dei pazienti che hanno ricevuto un intervento di bypass o è morto o ha avuto un attacco di cuore, entro cinque anni, rispetto al 22% dei pazienti che hanno ricevuto solo la terapia medica intensiva.

Secondo Chaitman, gli individui con più grave ed esteso blocco delle coronarie hanno più probabilità di avere un attacco di cuore senza intervento chirurgico di bypass. Gli attacchi cardiaci aumentano il rischio di morte 5-8 volte più che in individui senza un attacco di cuore.

Il nostro obiettivo primario è sempre quello di prevenire il verificarsi di attacchi di cuore, tuttavia, la nostra ricerca ha scoperto che l’angioplastica non è sempre necessaria per impedire un decesso correlato ad un attacco di cuore, solo perché un’arteria è bloccata. I pazienti con diabete di tipo 2 e malattia cardiaca necessitano di avere un confronto con il proprio medico circa le loro opzioni di trattamento per decidere cosa è meglio per il loro singolo caso.

psicologiaesalute.com

Gli antipsicotici tipici bloccano le correnti di ripolarizzazione mediate dal potassio e prolungano l’intervallo QT, importante meccanismo causale per l’insorgenza di tachiaritmie ventricolari che spesso causano morte cardiaca improvvisa. Alcuni studi epidemiologici controllati hanno mostrato che il rischio di cardiotossicità da antipsicotici convenzionali è dose-dipendente.
Le conoscenze sulla sicurezza cardiaca degli antipsicotici atipici, che hanno ampiamente rimpiazzato nella pratica clinica i tipici, sono invece piuttosto limitate. Alcuni di questi farmaci bloccano le correnti di potassio ripolarizzanti, prolungano la ripolarizzazione ventricolare e mostrano effetti elettrofisiologici simili a quelli prodotti dagli antipsicotici di vecchia generazione.

Sebbene siano stati segnalati dei casi di torsioni di punta tra gli utilizzatori di antipsicotici atipici, non è noto però se questi farmaci possano incrementare il rischio di morte cardiaca improvvisa nella stessa misura dei tipici.

È stato quindi condotto un ampio studio retrospettivo al fine di confrontare il rischio di morte cardiaca improvvisa associato ad entrambe le classi di antipsicotici. Lo studio ha stimato l’incidenza aggiustata dell’evento tra gli utilizzatori correnti di farmaci antipsicotici nel periodo compreso tra il 1 gennaio 1990 ed il 31 dicembre 2005, utilizzando dati di prescrizione computerizzati appartenenti al Medicaid del Tennessee (USA).

I pazienti inclusi nella coorte erano di età compresa tra 30 e 74 anni, arruolati nel Medicaid Tennessee da almeno 734 giorni e con accesso regolare alle cure sanitarie, definito come la presenza di almeno una prescrizione ed una visita medica extraospedaliera in ciascuno dei due anni precedenti. Sono stati esclusi i pazienti ad alto rischio di morte per cause non cardiache.
La coorte ha incluso i soggetti che avessero almeno un giorno “qualificante”, che documentasse cioè l’impiego di antipsicotici (primo giorno di follow-up) durante il periodo di studio.

I farmaci presi in considerazione singolarmente nell’analisi sono stati: aloperidolo, tioridazina (antipsicotici tipici); clozapina, olanzapina, risperidone, quetiapina (antipsicotici atipici). I restanti antipsicotici tipici ed atipici sono stati analizzati in maniera complessiva per ciascuna sottoclasse farmacologica.

Per ciascun utilizzatore di antipsicotici sono stati selezionati due controlli, appaiati per sesso ed età e primo giorno di follow-up. Il follow-up è stato esteso dal primo giorno “qualificante” fino al termine dello studio oppure il decesso del paziente, l’interruzione dell’arruolamento al Medicaid o la decadenza di uno qualunque dei criteri di eleggibilità allo studio.
È stata effettuata un’analisi secondaria al fine di valutare ulteriori fattori di confondimento legati all’utilizzo di antipsicotici per indicazioni diverse dalla schizofrenia o psicosi correlate (es. disturbi dell’umore) per le quali erano disponibili terapie farmacologiche alternative, calcolando per ciascun componente del gruppo di controllo lo score di propensione (valore predittivo di probabilità che i soggetti potessero diventare utilizzatori di antipsicotici).

Sono stati definiti utilizzatori correnti i pazienti che ricevevano una nuova prescrizione di antipsicotici al massimo entro sette giorni dal termine dell’utilizzo della precedente.
L’uso corrente è stato ulteriormente classificato sulla base delle dosi dei farmaci che sono state espresse come equivalenti approssimati di 100 mg di clorpromazina e poi suddivise in dosi basse (<100 mg), moderate (da 100 a 299 mg) o alte (=300 mg).

L’end point primario è stato la morte cardiaca improvvisa avvenuta in comunità, definita come una condizione fatale improvvisa compatibile con tachiaritmia ventricolare e che si fosse verificata in assenza di altre cause non cardiache. I dati relativi alla mortalità sono stati ottenuti tramite i certificati di morte computerizzati collegati ai file presenti nella bancadati Medicaid .
Sono stati esclusi i decessi intraospedalieri, le morti non improvvise o dovute a cause estrinseche (es. da sovradosaggio di farmaci), malattie non cardiache (es. polmonite), o che avessero caratteristiche non compatibili con la tachiaritmia ventricolare (es. insufficienza cardiaca).

L’analisi primaria ha considerato 44.218 e 46.089 pazienti in trattamento, rispettivamente, con un singolo farmaco antipsicotico tipico ed atipico, confrontati con 186.600 non utilizzatori di antipsicotici. I partecipanti allo studio, di età media pari a 45,7 anni e prevalentemente di sesso femminile (65,2%), avevano caratteristiche demografiche sovrapponibili.

Durante il periodo di follow-up di 1.042.159 anni-persona, sono stati registrati 1.870 casi di morte cardiaca improvvisa. Gli utilizzatori correnti di antipsicotici tipici e atipici hanno mostrato frequenze più elevate dell’evento rispetto ai non utilizzatori, con rapporti dei tassi di incidenza aggiustati pari a 1,99 (95% CI 1,68-2,34) e 2,26 (95% CI 1,88-2,72), rispettivamente. L’analisi ha rivelato un aumento significativo del rischio di morte per ciascun principio attivo in studio.

Il rapporto del tasso di incidenza degli utilizzatori di antipsicotici atipici confrontati ai trattati con i tipici è risultato pari a 1,14 (95% CI 0,93-1,39). Non è stato evidenziato un aumento significativo del rischio di morte cardiaca improvvisa per i vecchi utilizzatori rispetto ai non utilizzatori (rapporto del tasso di incidenza, 1,13; 95% CI 0,98-1,30).
Tra gli utilizzatori correnti, il rischio si è modificato significativamente con l’aumento della dose. Per i pazienti trattati con antipsicotici tipici, i rapporti dei tassi di incidenza variavano tra 1,31 (95% CI 0,97-1,77) quando il farmaco è stato somministrato a bassi dosaggi e 2,42 (95% CI 1,91-3,06) per i pazienti in terapia con dosaggi più alti (p<0.001).
Tra gli utilizzatori di antipsicotici atipici, i rapporti dei tassi di incidenza aumentavano da 1,59 (95% CI 1,03-2,46) per i bassi dosaggi a 2,86 (95% CI 2,25-3,65) per i pazienti trattati con dosi elevate (p=0.01).
Gli utilizzatori correnti di tioridazina ad alte dosi (=300 mg) hanno mostrato complessivamente il più elevato aumento del rischio (rapporto tassi incidenza 5,05; 95% CI 3,09-8,27). I risultati erano sovrapponibili nella coorte che è stata confrontata sulla base dello score di propensione.

Fonte: pillole.org

di: DOTTOR MICHELE PAOLO

Quale antiaggregante scegliere?
La difficoltà nella valutazione dell’efficacia clinica dei vari principi attivi nel trattamento delle vasculopatie in ambito oftalmologico ed in particolare della retinopatia diabetica dipende da:
- numerosità di campioni ridotta
- periodo di tempo troppo breve d’osservazione
- mancanza di validi sistemi per quantificare i dati iniziali della malattia.

Pertanto, ci si deve riferire a dati relativi ad altre patologie circolatorie.
D’altro canto l’efficacia antitrombotica di un prodotto in un contesto clinico ben determinato non può essere automaticamente applicata ad altre situazioni patologiche; buona norma non generalizzare e non trarre conclusioni affrettate su un nuovo prodotto fino a che esso non sia stato sperimentato su larga scala ed in tutte le situazioni cliniche in cui può trovare impiego.

Come considerazioni generali:
- attenzione ai fattori di rischio, controllo della PAO e diabete e dismetabolismo;
- attenzione a non determinare ipotensione, anche valutando la terapia già in corso (attenzione ai vasodilatatori);
- utilizzare i farmaci con un presupposto razionale fisiopatologico, supportati da studi clinici di sostegno, al costo terapeutico più basso (minori effetti collaterali, minore spesa).

Vediamo nei dettagli i principali farmaci:

ACIDO ACETILSALICILICO: è quello con l’attività antitrombotica meglio documentata; inattiva irreversibilmente l’enzima ciclossigenasi delle piastrine e interrompe, quindi, la conversione dell’acido arachidonico a prostaglandina G2 tappa indispensabile verso la produzione di trombossano A2 induttore dell’aggregazione. Inattiva anche la ciclossigenasi endoteliale bloccando la produzione di prostaciclina, forte antiaggregante, ma l’effetto è meno importante. L’endotelio è cellula nucleata, a differenza delle piastrine, e ripristina subito la produzione di prostaciclina. Da ciò si deduce che l’effetto dell’ASA è dose dipendente: dosi molto basse del farmaco (100 - 300 mg/die) inibiscono adeguatamente la produzione piastrinica di trombossano A2, con effetti minimi sulla produzione endoteliale di prostaciclina (effetto di I passaggio portale). Gli effetti indesiderati sono soprattutto a livello gastrointestinale, di solito dose-dipendenti; gli schemi posologici consigliati sono in genere ben tollerati. L’uso di formulazioni gastroprotette, inoltre, migliora la tollerabilità . Altro possibile effetto dose dipendente è l’allergia all’ASA (asma, orticaria, choc).
SULFINPIRAZONE: effetti simili all’ASA ma inattivazione reversibile della ciclossigenasi, quindi azione più debole. Effetti indesiderati: intolleranza gastrica dose dipendente, allergie dose dipendente.
INDOBUFENE: è inibitore reversibile della ciclossigenasi, efficacia non rilevante. Effetti indesiderati: intolleranza gastrica importante.
DIPIRIDAMOLO: potenzia e rilascio della prostaciclina dell’endotelio vasale, blando vasodilatatore; efficacia non rilevante, in associazione all’ASA. Effetti collaterali: cefalee, eruzioni cutanee.
PICOTAMIDE: antagonizza con i recettori piastrinici del trombossano, non interferisce con la sintesi della prostaglandina. Efficacia non ben documentata; ben tollerata.
TRAPIDIL: attiva la produzione di prostaciclina; efficaci non ben documentata. Reazioni di ipersensibilità individuale.
TICLOPIDINA: effetto antiaggregante di notevole entità; aumenta la produzione di prostaciclina dell’endotelio e la sensibilità dei recettori piastrinici alla prostaciclina stessa. Pur bloccando l’aggregazione non modifica il metabolismo dell’ac . arachidonico. Effetti collaterali : ben tollerato a livello gastrico, può produrre però grave leucopenia (3% revers.) o agranulocitosi (1% irrev.). Effetto completo dopo 15 gg; controllo emocromo x 3 mesi ogni 15 gg; è di 2° scelta.
PENTOSSIFILLINA: riduce la viscosità ematica
- aumentando la deformabilità dei GR
- inibendo l’aggregazione piastrinica. Efficacia documentata da numerosi studi clinici, soprattutto a livello di circolo periferico. Approvata FDA come I scelta nelle arteriopatie periferiche.
MESOGLICANO: esplica la sua attività farmacologica a livello endoteliale e mantenendo l’elettronegatività di superficie inibisce l’adesione piastrinica, attiva l’antitrombina III e blocca l’aggregazione; stimola l’attivatore tissutale del plasminogeno e attiva la fibrinolisi; mantiene la permeabilità selettiva dell’endotelio con attività antiedemigena; ha un’azione specifica sul microcircolo non viziata da effetti vasodilatatori e da conseguenti fenomeni di "furto".
SULODEXIDE: attiva la liproteinlipasi di parete, diminuisce il deposito di lipidi.
CALCIEPARINA: l’equilibrio coagulativo è mantenuto grazie a meccanismi attivi (antitrombina III e proteina C reattiva) che continuamente rimuovono fattori procoagulanti (trombina, fattore Xia, fattore Xa). La eparina, così come l’eparansolfato, ha altra affinità per l’antitrombina III attivandola, sia a livello endoteliale (bassa dose) sia a livello plasmatico (alto dosaggio). Eparina sodica per via endovenosa: effetto anticoagulante nell’acuto. Eparina calcica per via sottocutanea: effetto antitrombotico nel cronico. Lo scopo di essa è esaltare l’attività antitrombotica riducendo contemporaneamente l’attività proemorragica. Tutti i tipi di terapia eparinica necessitano di monitoraggio INR. Effetti collaterali: principalmente di carattere emorragico; rare reazioni di ipersensibilità.
Nel caso di emorragie in corso di trattamento è sufficiente sospendere il farmaco; nei casi più gravi solfato di protamina 1 mg. Ogni 100 unità. Uso promettente per la terapia domiciliare e lungo termine delle eparine a basso peso molecolare (unica somministrazione però costo elevato).
DEFIBROTIDE: interferisce sul metabolismo dell’acido arachidonico promuovendo la prostaciclina PGI 2, studi clinici in corso, costo elevato.
BUFLOMEDIL: ha effetto vasodilatatori e blando antiaggregante e blando emoreolitico.
VINCAMINA: principale alcaloide della Vinca Minor è in grado di migliorare selettivamente la perfusione ematica cerebrale e, quindi, anche oculare, tale da consentire una ridistribuzione del flusso a favore della zona meno perfusa, inoltre interviene sul metabolismo neuronale migliorando l’utilizzazione di glucosio e ossigeno; modificherebbe anche il contenuto delle amine cerebrali (inibizione delle fosfo­diesterasi).
NICERGOLINA: svolge molteplici azioni: emoreologica, antiaggregante piastrinica, vasodilatatrice (d bloccante) ma soprattutto determina in modo peculiare un blocco della neuroeccitazione degenerativa.
Studi preliminari sono in corso per documentare gli effetti clinici di tale farmaco nelle ischemie retiniche.
Prospettive future:
CLOPIDOGREL: è un nuovo farmaco antiaggregante simile alla ticlopidina, studio clinico (capre) ne ha evidenziato l’elevata efficacia e la buona tollerabilità.

PER CONCLUDERE:
1) attenzione ai fattori di rischio, controllo della PAO, diabete, dismetabolismo;
2) attenzione a non determinare ipotensione, anche valutando la terapia già in corso (attenzione ai vasodilatatori) ;
3) utilizzare i farmaci con un presupposto razionale fisiopatologico, supportati da studi clinici di
sostegno, al costo terapeutico più basso (minori effetti collaterali, minore spesa).

FARMACI CHE AUMENTANO LA FLUIDITÀ DEL SANGUE

a) che diminuiscono la aggregabilità piastrinica
ASA Aspirinetta 100, Ascriptin 1 cp/die lire 170 / die
sulfinpirazone Enturen 400 mg 1 x 2/die lire 1800 / die
indobufene Ibustrin 200 mg 1 x 2/die lire 2060/die
dipiridamolo Persantin R 1 x 2/die lire 1050/die
picotamide Plactidil 1 x 2/die lire 2100/die
trapidil Travisco 1 x 2/die lire 2100/die
ticlodipina Tiklid 1 cp/die lire 800/die
ciclomicrene Proendotel 100 mg 1 x 2/die lire 3100/die
calcieparina Calciparina, Ecafast 0,2 1 x 3/die lire 900/die
defibrotide Noravid, Prociclide 400 1 x 2/die lire 5150/die
mesoglicano Prisma, Perclar 1 x 2/die lire 2800/die
sulodexide Vessel due 1 x 2/die lire 2400/die

b) che aumentano la fluidità del sangue (emoreologici)
pentossifillina Trental 400 1 x 3/die lire 1400/die
dobesilato di calcio Doxium 500 1 x 2/die lire 1000/die

FARMACI CHE DIMINUISCONO LA PERMEABILITA’ DI BARRIERA
mesoglicano Prisma 1 x 2/die lire 2800/die
vincamina Vraap 30 mg 1 x 2/die lire 1185/die
vinburnina Eburnal 60 mg 1 x 2/die lire 2750/die
anticianosidi Mirtilene forte, Alcodin 1 x 2/die lire 1600/die
cromocarb Arvenum, Daflon 500 1 x 2/die lire 1400/die

FARMACI CON ALTRO MECCANISMO
a) vasodilatatori:
- calcio antagonisti:
nimodipina Nimotop 1 x 3/die lire 2400/die
buflomedil Buflan R 1 x 3/die lire 1100/die

b) metabolico attivi:

nicergolina
Cebran 1 x 2/die lire 1100/die

Tabella riassuntiva dei farmaci vasoattivi
(in neretto farmaci con maggior documentazione ed efficacia clinica )
Aspirina alone (mg daily)
Antiplatelet regimen N° of trials With data % odds reduction (SD)
Aspirina (500-1500) 30 21% (4)
Aspirina (160-325) 12 28% (3)
Aspirina (<160) (mostly 75-150) 7 26% (11)

Six other regimens:
Aspirina + Dip 34 28% (5)
Aspirina + Sulph 2 30% (20)
Dipyridamole 10 23% (14)
Sulphinpyrazone 17 20% (8)

NB: studi internazionali in doppio cieco su IMA (infarto miocardico), stroke o morte vascolare:
totale 142 > riduzione globale del 27% con l’uso di antiaggreganti.