Perfusione » Perfusione ipertermica antiblastica

Il Melanoma

Dott. Franco Natilli — Thu, 25 Mar 2010 08:32:47 +0000

Il melanoma è un tumore maligno che origina dai melanociti , cellule presenti sia nella cute e nelle mucose , ma anche dai melanociti posti in sedi extracutanee (occhio, meningi, orecchio interno, etc…).
In Italia l’ incidenza è di circa 8-10 casi ogni 100.000 abitanti.

DIAGNOSI
Il riconoscimento del melanoma in fase iniziale si basa sulla applicazione metodica dei cosiddetti criteri ABCD :
A = Asimmetria B = Bordi C = Colore D = Dimensioni

cioè sulla valutazione del grado di asimmetria, definizione dei bordi, studio del colore ed infine calcolo delle dimensioni.

Il Melanoma sulla scorta dei criteri ABCD presenta queste caratteristiche:
* Asimmetria: Le due metà del neo non hanno la stessa forma. * Bordo: I bordi sono sfilacciati, dentellati, sfumati , dal contorno irregolare; il pigmento può diffondersi alla pelle circostante. * Colore: Il colore è irregolare. Il neo presenta sfumature di colore nero piceo, marrone, e marrone rossiccio. Si possono osservare inoltre zone di colore bianco, grigio, rosso, rosa o blu. * Diametro: Le dimensioni del neo cambiano, normalmente si tratta di un aumento di grandezza. I melanomi hanno di solito le dimensioni della gomma di una matita (6 mm).

Si distingue in 4 varietà cliniche:
1. melanoma a diffusione superficiale 2. lentigo maligna- melanoma 3. melanoma lentigginoso acrale 4. melanoma nodulare

FATTORI DI RISCHIO
I fattori di rischio possono essere distinti in ambientali (biologici, fisici e chimici, legati al clima, alla localizzazione geografica e all’inquinamento ambientale), individuali (ereditarietà e familiarità) e comportamentali ( stile di vita). L’importanza del sole come fattore di rischio per lo sviluppo del melanoma è ancora oggetto di discussione. Dati epidemiologici hanno evidenziato che il fattore di rischio sia rappresentato non dalla fotoesposizione ai raggi ultravioletti ,ma dalle ustioni solari avvenute in età giovanile, specie in soggetti con pelle chiara che si scotta facilmente . Le ustioni solari ripetute, soprattutto dai 5 ai 18 anni, aumentano la probabilità di sviluppare melanomi nell’età adulta. Non esiste pertanto una proibizione assoluta alla fotoesposizione ma il consiglio di prendere il sole, fin dall’età infantile in maniera moderata, evitando gli eccessi e le ustioni.
1. Predisposizione familiare : il melanoma familiare costituisce il 10% circa di tutti i melanomi; 2. Presenza di un elevato numero di nevi (superiore a 50) e di nevi congeniti. La percentuale di melanoma che insorge su un nevo preesistente varia dal 20 all’80%; 3. Presenza di nevi atipici (denominati “displastici”) ; 4. Pelle chiara, con occhi e capelli chiari; 5. Rischi ambientali.

PROGNOSI
La stadiazione ( cioè il grado di invasione del tumore in organi ed apparati) é fondamentale per determinare la prognosi e il trattamento. Esistono due metodi di stadiazione comunemente utilizzati . La microstadiazione di Clark che si basa sulla profondità dell’invasione cutanea del melanoma. Secondo Clark sono 5 i diversi livelli di penetrazione del tumore :
Livello I: melanoma in-situ, il tumore rimane al di sopra della lamina basale ; Livello II: il tumore invade il derma papillare; Livello III: il tumore giunge fino all’interfaccia tra derma papillare e reticolare, senza invaderlo; Livello IV: il tumore invade il derma reticolare; Livello V: il tumore invade il grasso sottocutaneo.

Il sistema o indice di di Breslow , misura lo spessore massimo verticale di invasione del tumore, utilizzando un micrometro oculare.

Chiaramente, ad un maggiore spessore del tumore corrisponde una minore possibilità di guarigione:
Spessore del tumore (mm)*

Sopravvivenza a 5 anni (%)
<0,76

98-100
0,76-1,5

90-94
1,51-2,25

83-84
2,26-3,0

72-77
> 3,0

TERAPIA
La terapia chirurgica è il trattamento di scelta del melanoma : asportazione della neoformazione con bordo di cute sana di 1 cm e profondamente fino alla fascia muscolare quando la neoplasia ha uno spessore inferiore a 2 mm; di 3 cm quando il melanoma ha spessore superiore ai 2 mm , con dissezione radicale dei linfonodi del distretto interessato (cervicale, ascellare o inguinale).

La perfusione ipertermico-antiblastica applicabile nelle localizzazioni agli arti con recidiva locale e/o satellitosi e nelle metastasi . Questa metodica consiste nell’isolare dalla circolazione sistemica l’arto affetto da neoplasia, che viene perfuso con tecnica di Circolazione Extra-Corporea (C.E.C.) per circa due ore. In una prima fase (ipertermia) il sangue viene riscaldato prima di essere reintrodotto nell’arto : quando il tumore ha raggiunto la temperatura di 41,5° si introduce il farmaco citostatico ad alte concentrazioni. L’ipertermia agisce da antineoplastico con molteplici azioni . Provoca un danno selettivo sulla cellula tumorale determinato dalla incapacità funzionale della vascolarizzazione del tessuto canceroso di adattarsi all’incremento della temperatura aumentando il flusso sanguigno e quindi disperdendo il calore. L’ipertermia e i farmaci antitumorali aumentano la permeabilità di membrana della cellula neoplastica che così favorisce l’ingresso del farmaco antiblastico, ed inoltre impediscono una corretta duplicazione del DNA delle cellule tumorali .

La terapia medica con decarbazide o altri chemioterapici e con farmaci immunomodulatori viene effettuata quando la neoplasia non è più aggredibile chirurgicamente. La radioterapia rappresenta un palliativo per specifiche localizzazioni, come le metastasi cerebrali, o per il dolore associato a metastasi ossee.

PREVENZIONE
La tempestiva asportazione chirurgica di uan lesione può sospetta può salvare la vita.
Un esame accurato della propria pelle è la prima forma fondamentale di prevenzione contro il melanoma. Qualora dei nei cambiassero forma, colore, o dimensione, è necessario rivolgersi immediatamente al dermatologo.
Oggi grazie alla videodermoscopia, è possibile distinguere un nevo normale da un melanoma con una precisione di circa l’80%.

DECALOGO PER UN’ ABBRONZATURA SICURA:
1. Applicare i prodotti solari prima dell’ esposizione; 2. Per le prime esposizioni non esporsi al sole per più di 45 minuti al giorno; 3. Evitare assolutamente l’esposizione tra le 12.00 e le 16.00 4. Non esperro i bambini di età inferiore ai 3 anni durante le ore di irraggiamento più intenso; 5. Non dimenticare che i colpi di sole non si prendono solo sulla spiaggia; 6. Se si nota che un neo cambia forma, dimensione o colore, consultare subito un dermatologo; 7. Indossare cappello ed occhiali da sole; 8. Farmaci e sole formano un cocktail molto pericoloso; 9. Bere molta acqua e spesso; 10. Attenzione alle circostanze che aumentano il rischio o riducono la percezione del sole (altitudine, vento fresco, nubi, ecc.)

Autore: Prof.Dott. ANTONIO GIACOMO RIZZO
professore aggregato di chirurgia
UOC di Chirurgia Oncologica
Università degli Studi di Messina
Policlinico Universitario “G.Martino”- Messina

Studio multicentrico, perfusione ipertermica antiblastica

Dott. Franco Natilli — Fri, 05 Mar 2010 08:03:50 +0000

Consiste in un’innovativa tecnica chirurgica contro le metastasi al fegato derivate da tumore del colon retto, la Perfusione Isolata Ipertermica Antiblastica (PEIIA), il protocollo europeo avviato a Pisa dal gruppo del professor Franco Filipponi, dell’Unità di Trapiantologia Epatica dell’Ospedale Cisanello di Pisa. Il gruppo ha avviato uno studio multicentrico sulla nuova tecnica i cui risultati preliminari evidenziano una riduzione del 75% delle metastasi epatiche. Si prevede che nei quattro centri italiani che partecipano allo studio verranno arruolati nei prossimi due anni 70-80 pazienti. L’Italia esporterà i risultati nel resto d’Europa, così da estendere questa nuova pratica clinica.
L’Unità Operativa di Trapiantologia Epatica dell’Ospedale Cisanello di Pisa, diretta dal professor Franco Filipponi, ha avviato il primo ed unico studio europeo sulla Perfusione epatica Isolata epatica Isolata Ipertermica Antiblastica (PEIIA), una tecnica importata dagli USA che permette di trattare le metastasi al fegato derivate da cancro del colon retto che non rispondono più alle terapie tradizionali.
Il PEIIA è un intervento chirurgico di alta specialità. Consente infatti di isolare il fegato dal resto del corpo, attraverso la temporanea chiusura dei vasi sanguigni che lo irrorano. Una volta ‘isolato’, l’organo viene riscaldato alla temperatura di 42 gradi e dunque trattato con alte dosi di farmaci chemioterapici. La temperatura elevata potenzia l’effetto dei farmaci, mentre l’isolamento evita gli effetti collaterali per il paziente.
I risultati osservati sui pazienti già sottoposti a PEIIA sono molto positivi. “Sui pazienti sinora trattati- afferma Franco Filipponi, coordinatore dello studio – si è osservata una regressione del diametro delle lesioni tumorali superiore al 75%, una significativa diminuzione dei markers tumorali e una maggiore risposta alla chemioterapia sistemica successiva. Tali risultati confermano l’efficacia di questa tecnica chirurgica con la quale prevediamo di trattare circa 70/80 pazienti nei prossimi due anni.”
“Questo tipo di intervento –continua Filipponi – è rivolto prevalentemente a pazienti giovani, sotto i 55 anni, affetti da metastasi epatiche derivate da adenocarcinoma colo-rettale (CRC), non passibili di trattamento chirurgico tradizionale che siano già stati sottoposti a trattamenti chemioterapici senza significativa risposta terapeutica.”
L’adenocarcinoma colo-rettale è per incidenza la terza neoplasia nei paesi occidentali. In Europa si calcola che ogni anno siano colpite circa 150.000 persone; in Italia si stimano oltre 40.000 casi l’anno (77,5 persone ogni 100.000). Il 45-50% dei pazienti affetti da tale patologia presentano metastasi epatiche nel corso del follow–up, il 20% dei pazienti sviluppa metastasi epatiche entro 3 anni dalla neoplasia primaria. Generalmente la sopravvivenza media di un paziente affetto da metastasi epatica da CRC è di circa 12 mesi.
La perfusione epatica isolata ipertermica antiblastica è una tecnica messa a punto negli anni ’90 dal National Cancer Institute (Bethesda, Maryland, USA) e ad oggi, in letteratura, si calcolano siano stati effettuati solo 175 interventi.
“Grazie a questo protocollo – precisa Filipponi – l’Italia è l’unico paese in Europa ad effettuare e valutare clinicamente tale tecnica chirurgica di alta specialità, che coinvolge, in uno studio multicentrico, altri tre centri di trapiantologia epatica italiani.”
La II Clinica Chirurgica, Università di Padova, l’U.O. di Chirurgia Generale e Trapianti di Fegato dell’Ospedale Molinette di Torino e l’U.O. di Chirurgia dell’Apparato Digerente e Trapianto di Fegato dell’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano sono i centri selezionati per lo studio. Tali centri sono dotati delle necessarie competenze nel settore della trapiantologia epatica e di adeguate strutture di terapia intensiva per la gestione postoperatoria del paziente.
L’U.O. di Trapiantologia Epatica di Pisa svolge il coordinamento dell’attività clinica con valutazione periodica dei risultati conseguiti. Il progetto avrà durata di 24 mesi e potrà essere esteso ad altri centri italiani ed europei.
L’Unità di Trapiantologia Epatica dell’Ospedale Cisanello di Pisa è attiva dal 1996, ha effettuato ad oggi 548 trapianti di fegato. Il tempo medio in lista d’attesa pretrapianto è di 4 mesi. I pazienti arrivano da tutta l’Italia e hanno un’età media di 52 anni. La sopravvivenza a 1 e 5 anni è del 81,1% e 70,2% rispettivamente. La struttura dispone di 6 letti degenza, 10 letti di terapia subintensiva e 4 di terapia intensiva. Commenta l’articolo sul forum e iscriviti alla newsletter, riceverai ogni settimana le notizie più importanti per la tua salute.

fonte: italiasalute

Mirare al bersaglio giusto con le terapie locoregionali

Dott. Franco Natilli — Fri, 04 Dec 2009 15:39:13 +0000

Il ragionamento non fa una grinza e rispetta la storia naturale della malattia: aggredire il tumore là dove tende a ripresentarsi e colpire con terapie mirate in loco, limitando la tossicità dei farmaci sull’organismo. Un criterio che si può oggi applicare a diversi tipi di cancro: dal mesotelioma alle carcinosi o sarcomatosi peritoneali date da metastasi di tumori a stomaco, colon e ovaio; dal melanoma avanzato al glioblastoma che insidia il cervello.
Un bilancio aggiornato sulle terapie integrate locoregionali, come le chiamano gli oncologi, si è concluso a Milano, dove la Sitilo-Onlus, la società italiana che si propone di diffondere lo scambio di conoscenze su questi trattamenti innovativi, ha organizzato il suo quinto congresso nazionale.
Sono circa 500 i casi di tumori peritoneali già trattati in Italia con la nuova tecnica, che prevede prima l’intervento di peritonectomia, la rimozione del tessuto tumorale che ha invaso il peritoneo, poi la perfusione dell’addome con un liquido che contiene farmaci.
«L’addome è collegato con cateteri a una macchina tipo quella usata per la circolazione extracorporea: il liquido (da 4 a 6 litri) che entra ed esce passa in un riscaldatore dove la temperatura raggiunge i 42-43°. La perfusione in ipertermia aumenta l’efficacia dei farmaci che, somministrati localmente, possono avere concentrazioni superiori senza essere tossici» dice Marcello Deraco, chirurgo oncologo all’Istituto dei tumori di Milano e pioniere di questa tecnica in Italia.
La stessa oggi usata anche nei casi in cui tumori a stomaco, colon e ovaio diano metastasi al peritoneo. «Fino agli anni 80 il peritoneo è stato un tabù. Non era considerato un organo a sé. Le prime peritonectomie si sono fatte in Italia a metà degli anni 90» aggiunge Deraco.
A novembre partirà il primo studio clinico controllato di terapia locoregionale dell’ovaio, su 200 donne, per verificarne l’efficacia. Coinvolgerà l’Istituto dei tumori di Milano e una quindicina di centri. «L’idea è trasferire la perfusione peritoneale in ipertermia (fino a 43°) con farmaci non più solo a pazienti in fase terminale, ma a quel 20 per cento che non risponde al trattamento di prima linea» anticipa Francesco Raspagliesi, oncologo ginecologo all’Istituto dei tumori di Milano.
«Si rimuovono le aree peritoneali invase dalla malattia e si procede al lavaggio. Il confronto sarà tra un gruppo di pazienti sottoposte a terapia standard, con i farmaci di seconda linea, e un altro gruppo che aggiungerà a questi la chemioipertermia endoperitoneale».

La perfusione con farmaci tramite macchina esterna è stata già usata con risultati incoraggianti su un migliaio di casi di sarcomi e melanomi in stadio avanzato. Si isola l’arto e lo si perfonde con alte dosi di antiblastici a 41° per potenziarne l’efficacia. «In certi casi si usano oltre ai farmaci anche citochine, molecole che stimolano il sistema immunitario, e inibitori dei vasi sanguigni del tumore. O si aggiunge ai chemioterapici il fattore di necrosi tumorale, il tnf.
Le regressioni, anche se solo localmente, sono strepitose e permettono di evitare amputazioni degli arti» sottolinea Giorgio Parmiani, oncologo all’Istituto dei tumori di Milano.
Nei tumori cerebrali maligni, glioblastomi recidivanti nel 95 per cento dei casi nella stessa sede, le terapie locoregionali aprono prospettive.
Quando il chirurgo rimuove il tumore, lascia sottocute un catetere per inoculare farmaci che difficilmente passerebbero la barriera ematoencefalica e in forti dosi sono tossici.
«Attraverso il catetere inietto anticorpi monoclonali marcati con radioisotopi. Questi riconoscono il bersaglio, la cellula tumorale, e il radioisotopo gli spara a bruciapelo» dice Giovanni Paganelli, oncologo nucleare all’Ieo di Milano.
I vantaggi? «Si possono ripetere gli inoculi per protrarre la concentrazione dei farmaci e associarne di diversi per ovviare al problema della resistenza o creare sinergie tra quelli dati localmente e in modo normale» risponde Amerigo Boiardi, neuroncologo al Besta di Milano.
I limiti? Il farmaco, a seconda del tipo usato, liposolubile o idrosolubile, ha un raggio d’azione di pochi centimetri, da 2 a 4. «Tra breve chiederemo l’autorizzazione per un protocollo di ricerca: somministreremo localmente, nei glioblastomi, cellule o particelle retrovirali difettive, quindi innocue, modificate geneticamente perché rilascino il gene per una citochina, la Il-4, capace di attivare linfociti particolari, i Cd8, che attaccano le cellule tumorali» spiega Gaetano Finocchiaro, neuroncologo al Besta.

Gianna Milano (aimac.it)

Perfusione Ipertermica Antiblastica

Dario Petraroia — Thu, 08 Oct 2009 09:34:43 +0000

La presenza di una carcinosi peritoneale è quasi sempre stata considerata condizione di inoperabilità e segno prognostico infausto. In letteratura la sopravvivenza dei pazienti con carcinosi peritoneale da tumore Gastrointestinale è stimata intorno ai 6 mesi, con pochissimi casi che rispondono alla chemioterapia e che raggiungono l’anno di vita.
Tuttavia questa condizione estremamente avanzata, quando è unica manifestazione di metastatizzazione, può essere considerata situazione in cui la neoplasia anche se diffusa macroscopicamente e/o microscopicamente a tappeto sulla sierosa.
La Perfusione Peritoneale è una moderna metodica che partendo dagli stessi principi della “perfusione degli arti”, facendo circolare nella cavità peritoneale soluzione elettrolitica a 45° con alte concentrazioni di un citostatico che non viene riassorbito dal peritoneo stesso, ottiene il controllo delle localizzazioni intraperitoneali di dimensioni minori al centimetro
Il razionale di questo tipo di perfusione è rappresentato dalla possibilità di poter considerare la cavità peritoneale come una regione ben delimitata grazie alla presenza di una barriera peritoneo – plasmatica che impedisce ad alcuni farmaci antineoplastici di raggiungere il circolo sistemico. L’ipertermia è poi elemento caratterizzante di grande significato in quanto dovrebbe riuscire a rendere più efficaci e selettivi i farmaci in perfusione migliorandone inoltre la profondità di penetrazione nel tessuto neoplastico .
La metodica di perfusione da Noi adottata e quella cosidetta “semichiusa”, derivata da quella proposta da Sugarbacker. Terminata la Citoriduzione Chirurgica, mentre si inizia a raffreddare il paziente per permettergli di sopportare meglio l’ipertermia della cavità addominale senza raggiungere temperature corporee elevate, vengono posti 5 tubi di drenaggio nell’addome.
Per creare una cavità addominale perfondibile si sospende la cute dell’incisione ad un divaricatore “autostatico” ancorato sul lettino operatorio ed il cui ovale è posto c.ca 10 centimetri al di sopra del paziente.(Fig 5) La metodica è stata pubblicata sul J Surg Oncol, (82:138-140, 2003 )

I tubi di drenaggio sono quindi connessi ad un sistema di perfusione costituito da due pompe, una per aspirare ed una per infondere, connesse attraverso un reservoir che fa da “regolatore di livello”. Lo scambiatore di calore , inserito dopo la pompa di infusione e quindi prima dei tubi di ingresso nell’addome, riscalda il perfusato a c.ca 43,5° Le due pompe mantengono un flusso di c.ca 1500ml/min in maniera da ottenere una buona omogeneità delle temperature intraperitoneali intorno a 42°.La temperatura è un fattore particolarmente critico dato che oltre i 44° si hanno dei ritardi di guarigione delle anastomosi intestinali e che temperature troppo basse diminuiscono in maniera drammatica l’attività dei farmaci perfusi ed è anche per questo che la mano dell’operatore agita in continuazione il liquido nella cavità addominale, Vengono monitorizzate 5 temperature intraperitoneali, le temperature di ingresso e di uscita del perfusato.
La Perfusione Peritoneale . è veramente efficace solo se preceduta da una chirurgia citoriduttiva molto aggressiva che abbia lasciato nodi singoli di carcinomatosi di dimensioni inferiori a 2,5 mm. L’atto chirurgico diventa quindi parte integrante e fondamentale del trattamento delle carcinosi peritonealio. Si comprende come grazie ad una chirurgia molto aggressiva affiancata al trattamento perfusionale, si possano ottenere speranze di sopravvivenza con buona qualità di vita in pazienti altrimenti non curabili con alcuna altra terapia. Per tale motivo sono state codificate delle tecniche chirurgiche di aggressione “centripeta” del tumore, dette tecniche di peritonectomia, che permettonodi asportare la neoplasia con il peritoneo invaso circostante.